Sztuka kaligrafii od zawsze była mi obca.
W szkole regularnie obrywało mi się od nauczycieli za moje nieczytelne pismo. Gdy zaś, będąc jeszcze aplikantem, w trakcie praktyk sądowych protokołowałem rozprawy (a było to jeszcze przed erą informatyzacji sądownictwa), bywało, że musiałem protokoły przepisywać ponownie, żeby sędzia był w stanie cokolwiek z nich odczytać.
Jestem więc w stanie zrozumieć lekarzy, których wpisy w dokumentacji medycznej, delikatnie mówiąc, do najbardziej czytelnych nie należą. Tyle tylko, że nieczytelna dokumentacja medyczna może być poważnym problemem dla pacjenta, pozostałych członków personelu medycznego, czy wreszcie – dla samego lekarza.
Sprzeczność z prawem i zagrożenie dla pacjentów
Pal licho, że nieczytelne wpisy w dokumentacji są naruszeniem prawa…
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
…oraz Kodeksu Etyki Lekarskiej
Lekarz musi czuwać nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji lekarskiej…
Gorzej, że stwarza to realne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Choćby z własnego doświadczenia wiem, że również autor takich bazgrołów może mieć problemy z odszyfrowaniem własnego pisma. Co dopiero inni członkowie personelu medycznego?
Doświadczone pielęgniarki, pielęgniarze, czy położne są oczywiście w stanie rozpoznać charakter pisma poszczególnych lekarzy i ustalić „co autor miał na myśli”. Umówmy się jednak – nie jest to regułą. Zresztą nie chodzi przecież o to, żeby inni członkowie personelu mieli zgadywać, co właściwie lekarz wpisał np. w karcie zleceń.
Nieczytelna dokumentacja medyczna to przede wszystkim zagrożenie dla pacjenta. Nietrudno przecież w takiej sytuacji o błędne odczytanie wyników, niewykonanie zleconych badań, czy podanie leku w niewłaściwej dawce.
Problemy w procesach sądowych
Na temat czytelności wpisów w dokumentacji rozmawiałem z lekarzami niejednokrotnie. Usłyszałem kiedyś:
„Jeśli mnie sąd zapyta, przeczytam, co będę chciał…”
To niestety tak nie działa. Na gruncie czysto procesowym prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej leży w interesie zarówno podmiotu leczniczego, jak i personelu medycznego. To właśnie dokumentacja stanowi podstawowy środek dowodowy w sprawach o błędy medyczne. Gdy zaś weźmiesz pod uwagę, że postępowania sądowe ciągną się latami, może się okazać, że nie będziesz pamiętać dokładnego przebiegu leczenia. Luk w pamięci nie uzupełnisz, jeżeli nie prowadziłeś rzetelnie dokumentacji medycznej. Obrony w procesie z pewnością Ci to nie ułatwi.
Jeżeli zależy Ci na wygranej, daj sądowi szansę, żeby mógł ocenić proces leczenia. Niezależnie od tego, czy sprawa ma charakter cywilny, czy karny, biegły sądowy musi otrzymać materiał, który pozwoli mu na rzetelną weryfikację Twoich działań. Ostatnie, czego potrzebujesz to stwierdzenie w opinii biegłego:
„Z uwagi na nieczytelność dokumentacji medycznej, biegły nie jest w stanie ustalić, jakie dane medyczne doprowadziły do podjęcia przez personel medyczny pozwanego określonych decyzji klinicznych. Następstwa wykonanego zabiegu wskazują jednak na nieprawidłowy sposób postępowania, co może być uznane za działanie sprzeczne z aktualną wiedza medyczną.”
Stąd zaś już tylko krok do przegrania sprawy…
Photo by Helloquence on Unsplash
The form you have selected does not exist.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }